Stratégie
Longtemps éclipsée par des préoccupations d’ordre macroéconomique et financier, la santé revient au cœur des politiques de développement dans le double sillage de la lutte contre la pauvreté et de la montée de préoccupations sanitaires globales qui en font un Bien Public Mondial. Par ailleurs, la santé est aujourd’hui considérée comme un levier de croissance économique, notamment car elle développe les « capacités » des individus à participer à la vie économique. Si l’on peut dire que la santé est un levier du développement, réciproquement le développement et l’amélioration des conditions de vie sont indispensables à l’amélioration durable de la santé des populations. Ainsi les progrès en matière de santé sont-ils rendus possibles ou renforcés par des interventions conjointes dans le secteur de l’eau, de l’éducation, du développement urbain et des droits.
Les enjeux mondiaux
Face à l’explosion des situations de précarité dans les années 80, la lutte contre la pauvreté et les inégalités a progressivement réinvesti le champ du développement pour retrouver un caractère prioritaire, affiché comme tel par la communauté internationale. Le sommet du Millénaire, en 2000, a tranché en faveur des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) ciblés dont trois sont consacrés à la santé : la lutte contre les maladies transmissibles ; la lutte contre la mortalité infantile ; et la santé maternelle, conférant par là-même à ce secteur un statut privilégié dans les problématiques de développement.
En parallèle, ces dernières années ont vu l’émergence de préoccupations globales, liées à la multiplication de risques planétaires : des Biens Publics Mondiaux sont aujourd’hui produits en quantité insuffisante et leur déficit peut mettre en péril le développement à moyen terme. Dans le domaine de la santé, l’apparition du Sida a joué un rôle décisif dans cette prise de conscience collective, renforcée depuis par les risques récurrents d’émergence de grandes pandémies. De même, les enjeux démographiques, qu’une politique active de contrôle des naissances contribuerait à maitriser, déterminent le potentiel de développement durable des pays les plus pauvres et la stabilité de régions entières. La santé, caractérisée par de nombreuses externalités « sans frontières », est ainsi devenue un enjeu planétaire majeur, inséparable d’enjeux de développement local, puisque la prévention et les soins sont avant tout du ressort des politiques locales.
Le cadre d’intervention et les objectifs stratégiques
Suite à une première réforme de la coopération française opérée en 1998, l’AFD s’est investie dans le secteur de la santé.
Le Comité Interministériel de la Coopération Internationale et du Développement (CICID) en 2004, a précisé les axes prioritaires d’intervention et élargi les responsabilités confiées à l’AFD, désormais mandatée pour financer l’ensemble des programmes bilatéraux français en matière de santé. A ce titre les projets correspondants du Fonds de Solidarité Prioritaire (FSP), jusqu’alors gérés par le ministère des Affaires Etrangères, lui ont été transférés dans le courant de l’année 2005.
La stratégie d’intervention de l’AFD est déclinée de façon opérationnelle dans le Cadre des Interventions Stratégiques (CIS) élaboré par l'AFD et révisé tous les trois ans. Elle se construit sur la base, d’une part, des documents-cadres de partenariat (DCP) signés avec chacun des pays partenaires qui « précisent les secteurs - en nombre limité pour chaque pays - sur lesquels les moyens de la coopération française sont concentrés », et, d’autre part, des notes de stratégie Santé et Sida, approuvée par le CICID.
Trois axes d’intervention se dessinent donc, en réponse aux préoccupations internationales en matière d’atteinte des OMD et de production de Biens Publics Mondiaux : la lutte contre les maladies transmissibles et les pandémies d’un côté ; la santé maternelle et infantile de l’autre, qui sont sous-tendus par un troisième axe complémentaire transversal : le renforcement des systèmes de santé. En effet, des avancées significatives en matière de santé maternelle et infantile ou de lutte contre les maladies requièrent une intervention massive et durable en termes de financement des systèmes de santé, de gestion des ressources humaines et d’offre de biens et services médicaux (médicaments, vaccins, infrastructures, organisation générale des soins dans les secteurs public et privé).
Par ailleurs, l’ancrage historique de l’AFD dans les collectivités d’outre-mer est à l’origine d’un quatrième axe d’intervention : l’amélioration de leur situation sanitaire et médico-sociale en regard des normes métropolitaines et le renforcement de leur insertion régionale.
Quatre orientations structurent donc la stratégie d’intervention de l’AFD en santé, reflets de priorités thématiques et géographiques. Parallèlement, le plan d’orientation stratégique de l’AFD invite à prendre en compte de nouveaux objectifs opérationnels dans le secteur santé, tels l’extension du champ d’activités à des zones plus développées (Pays à Revenu Intermédiaire (PRI) et pays émergents) ou la déclinaison en projets de la stratégie de responsabilité sociale et environnementale (RSE).
Enfin, les caractéristiques du secteur, plus qu’un autre, nécessitent un investissement dans la production intellectuelle et une collaboration renforcée avec les partenaires. La santé est un secteur complexe, caractérisé par une grande variété de domaines d’intervention, des besoins sans cesse renouvelés, une multiplicité d’acteurs et d’instruments financiers, un ancrage profond dans les problématiques culturelles, socio-économiques ou démographiques. Le renforcement de la stratégie de l’AFD en matière de santé repose donc sur des capacités de compréhension d’enjeux évolutifs, d’anticipation et d’adaptation aux contextes ; elle s’enrichit de la concrétisation de recherches et de partenariats.
La stratégie d’intervention de l’AFD
De volume très modeste en regard des contributions multilatérales, l’aide bilatérale française en santé devra être, avant tout, sélective. Pour ce faire, elle cible prioritairement des domaines de compétences où elle a une valeur ajoutée, et cherche à développer, chaque fois qu’elle le peut, des effets de levier, en accompagnant techniquement la mise en œuvre des programmes financés par les partenariats mondiaux, massivement soutenus par l’aide multilatérale de la France, mais aussi en participant aux approches sectorielles, en développant des cofinancements et des partenariats public privé.
Dans un environnement marqué par le développement d’initiatives de financement mondiales ou multilatérales, où la France joue un rôle de plus en plus important, l’aide bilatérale reste indispensable et doit davantage se positionner sur des stratégies de complémentarité et de niches. L’aide bilatérale permet en effet :
- de contribuer à définir les positions de la France au sein des instances de gouvernance multilatérales, grâce à une connaissance approfondie des politiques menées par les pays et des résultats obtenus ;
- de faire valoir les besoins et les priorités des pays de coopération prioritaires, en particulier francophones, dans les débats et les décisions des instances et des fonds multilatéraux ;
- de rendre les financements multilatéraux auxquels la France contribue, plus efficaces, en ciblant le renforcement des capacités au niveau des pays, ainsi que des thématiques pour lesquelles les effets de levier sont importants (partenariat public privé dans la lutte contre le Sida par exemple, renforcement des systèmes de santé, etc.) ;
- de contribuer à la visibilité et à l’influence de la France dans les pays prioritaires et les partenariats et forum techniques ;
- de soutenir des projets innovants ou expérimentaux.
Cette sélectivité s’exerce dans le cadre stratégique fixé par le CICID, qui définit trois grands axes stratégiques, auxquels s’ajoute le mandat spécifique de l’AFD dans les collectivités d’outre-mer. Les quatre axes retenus sont donc : la lutte contre les maladies et les épidémies ; la promotion de la santé maternelle et infantile ; le renforcement des systèmes de santé ; et l’appui au système sanitaire des collectivités d’outre-mer. Ces axes stratégiques contribuent directement :
- à la lutte contre la pauvreté, par un ciblage sur les trois OMD santé ou des interventions sur les systèmes de santé, indispensables à l’atteinte des OMD ;
- à la production de Biens Publics Mondiaux par une intervention dans la lutte contre les pandémies et maladies émergentes.
Ils contribuent également au développement économique par l’amélioration des capacités productives des populations.
Au sein de ces quatre axes stratégiques, l’accent est plus spécifiquement mis sur des activités ciblées, telles le soutien aux pays pour mettre en œuvre les programmes financés par le Fonds mondial, la surveillance épidémiologique et le contrôle des épidémies, le renforcement de l’offre et de la demande de services de santé de la reproduction, la mise en œuvre d’approches sectorielles, les ressources humaines en santé, les systèmes de partage des risques et un appui ciblé dans les collectivités d’outre-mer.
Conformément aux orientations du Plan stratégique (POS2) de l’AFD, un effort important est consacré au développement d’interventions dans les PRI, notamment au bénéfice du secteur privé non lucratif ou participant à une mission de service public, ainsi que dans les pays émergents au titre des Biens Publics Mondiaux.