Les collectivités d'outre-mer
Les collectivités d’outre-mer se caractérisent par une situation spécifique, à la fois enviable par rapport à celle de leurs sous-régions d’appartenance respectives, ce qui leur confère un rôle moteur dans le développement sanitaire sous-régional, mais encore en retard vis-à-vis de la métropole en termes d’état de santé de la population, d’offre médicale et médico-sociale.
Les enjeux dans les collectivités d’outre-mer
Un rattrapage inachevé
Si l’écart avec la métropole est en voie de réduction dans le domaine sanitaire, dont l’offre doit néanmoins être complétée et modernisée, un effort considérable doit être fait dans les prochaines années dans le secteur médico-social au moment où la structure démographique de certaines collectivités va s’aligner sur celle de la métropole.
Ces écarts peuvent être illustrés par :
- des indicateurs de santé moins bons : espérance de vie à la naissance inférieure, surmortalité relative, mortalité maternelle plus élevée, mortalité périnatale supérieure ;
- des profils épidémiologies spécifiques : pathologies infectieuses et tropicales (comme le paludisme, la dengue, la filariose) ; pathologies plus fréquentes outre-mer (comme la drépanocytose, le diabète, l’hypertension artérielle, l’insuffisance rénale chronique, l’alcoolisme, le VIH/Sida, l’hépatite B) ; pathologies psychiatriques et addictions, etc.
- une offre de soins et des taux de fréquentation hospitalière inférieurs ;
- le vieillissement de la population, qui reste toutefois en moyenne plus jeune qu’en
métropole : l’INSEE prévoit que la part des 60 ans et plus atteindra 33% de la population guadeloupéenne en 2030 (contre actuellement 14,4% en Guadeloupe et 21% en France métropolitaine). Le nombre de personnes de 75 ans et plus atteindra alors 130 000 personnes aux Antilles contre 40 000 actuellement ; - une offre en établissements pour les personnes âgées et handicapées très inférieure : le taux d’équipement en lits d’hébergement est de 13,6 pour 1 000 personnes âgées de 75 ans et plus en Guadeloupe et de 130 pour 1 000 personnes en métropole.
En conséquence, le rattrapage requiert une approche globale, prenant en compte les questions sanitaires et médico-sociales et associant les différents acteurs publics, associatifs et privés.
Des besoins d'expertise différents
Le secteur hospitalier dans les départements d’Outre-Mer (DOM) bénéficie du même encadrement réglementaire et technique que les autres départements français. En particulier, la planification et la régulation du système y sont assurées par des Agences Régionales de l’Hospitalisation (ARH). Ce n’est pas le cas dans les autres collectivités d’outre-mer qui s’appuient uniquement sur les services des gouvernements locaux sans disposer d’organismes spécialisés et/ou déconcentrés de l’Etat. Dans certains cas, ils peuvent donc apprécier l’apport d’une expertise sectorielle complémentaire.
Dans le secteur médico-social, les faiblesses tiennent à l’absence d’une autorité unique et spécialisée, mais sont également liées à la diversité des intervenants, au manque de visibilité des politiques et à l’éclatement et la taille de certains opérateurs. Ainsi, ce secteur peut-il avoir besoin d’expertise, d’aide à la programmation et d’accompagnement.
L’enjeu est donc de proposer des réponses ciblées et adaptées aux besoins de chaque collectivité et de chaque secteur en termes de prise en charge des populations.
pathologies émergentes et ré-émergentes. Parallèlement, souvent situées dans des régions confrontées à d’importants déséquilibres économiques et sociaux, elles dont confrontées à des flux migratoires non contrôlés.
L'insertion régionale des collectivités d'outre-mer
De par leur situation géographique, les collectivités d’outre-mer sont particulièrement exposées aux
Des actions de coopération régionale existent dans le domaine de la santé, mais elles sont souvent ponctuelles et dispersées, et ne s’inscrivent pas toujours dans un cadre cohérent de renforcement des systèmes de santé. Dotées de ressources et de moyens humains, les collectivités d’outre-mer pourraient mieux contribuer au développement sanitaire des régions auxquelles elles se rattachent.
La stratégie de l’AFD
L’intervention de l’AFD dans les collectivités d’outre-mer poursuit deux objectifs : (i) contribuer à la mise à niveau et à la modernisation de l’offre hospitalière et appuyer le développement de l’offre médico-sociale ; et (ii) renforcer les synergies avec les Etats voisins en matière de développement sanitaire.
Modernisation de l'offre hospitalière et développement de l'offre médico-sociale
Conformément à ses missions d’appui aux politiques publiques et de soutien aux collectivités décentralisées, l’AFD contribue au rattrapage et à la modernisation de l’offre sanitaire ainsi qu’au développement de l’offre médico-sociale dans les collectivités d’outre-mer.
- Accompagner le secteur hospitalier
En vue d’améliorer la qualité des projets qui lui sont soumis, et pour contribuer à l’éclairage de problématiques spécifiques encore mal connues, l’AFD développe un dialogue technique avec l’ensemble des parties prenantes et initie, en tant que de besoin, des études.
Dans les DOM, des autorités de régulation et d’expertise existent dans le secteur sanitaire (ARH notamment), ainsi que des documents d’orientation stratégique pour les établissements(SROS). En complément, il est proposé que l’AFD appuie les réflexions sectorielles et la programmation technique et financière des investissements. De tels appuis, sans être systématiques, peuvent être envisagés, surtout dans les domaines (i) de l’analyse financière, (ii) de l’expertise juridique en matière de collaborations public-privé (partenariats public-privé) et (iii) des Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication, et en particulier de la télémédecine.
En dehors des DOM et de Mayotte, les appuis de l’AFD peuvent être renforcés par une aide à l’élaboration des cadres stratégiques, certaines collectivités manquant de structures d’expertise ad hoc pour les élaborer ; l’AFD peut, par exemple, appuyer les autorités locales dans l’élaboration de schémas d’organisation des soins et des dispositifs de prise en charge des personnes âgées et/ou des personnes handicapées.
Actuellement, l’AFD intervient peu auprès des établissements privés dans les collectivités d’outre-mer ; or, ces acteurs participent également à la mise en œuvre des politiques publiques, leurs interventions étant encadrées, leurs dispositifs faisant l’objet d’autorisations délivrées par la puissance publique et les dépenses des patients étant socialisées, au moins pour partie. Ainsi, la mise à niveau est aussi l’affaire des établissements privés, tant associatifs (sans objet lucratif), que commerciaux ; par ailleurs, il peut exister des zones géographiques où des activités sont majoritairement couvertes par le secteur privé, ce qui le place de fait en position d’exercer des missions de service public ; il est proposé que l’AFD examine les voies et moyens d’une intervention auprès des établissements privés.
- Appuyer la prise en charge des personnes dépendantes
Les établissements et services médico-sociaux ont pour mission d’aider les personnes dites « fragiles » (personnes âgées, personnes handicapées, personnes en situation de précarité, d’exclusion) ; dans ce domaine, le retard des collectivités d’outre-mer est considérable. Ce secteur est marqué par une grande diversité d’intervenants, qu’il s’agisse des financeurs ou des régulateurs, d’où une certaine difficulté à élaborer les politiques, puis à en assurer la mise en œuvre. Les opérateurs sont souvent de petite taille, dotés de peu de ressources humaines qualifiées en gestion et en administration, et rencontrent de grandes difficultés à mettre en œuvre les projets. La loi invite d’ailleurs les intervenants à davantage de concertation dans l’élaboration et le suivi des politiques. Sur la base des besoins identifiés et des demandes exprimées, l’AFD pourrait utilement accompagner les pouvoirs publics dans l’élaboration de la programmation pluriannuelle des établissements et services médico-sociaux qu'il serait nécessaire de créer ou de transformer.
Développement des synergies avec les Etats voisins
Conformément aux orientations du Comité interministériel de la Coopération Internationale et du Développement (CICID) de juin 2006, qui rappelle la place particulière qu’occupent les collectivités d’outre-mer dans la mise en œuvre de la politique de coopération régionale et l’effet de levier important que permettent les moyens dont ils disposent (fonds de coopération régionale, fonds Pacifique, fonds européens d’INTERREG), l’AFD a l’objectif de favoriser et d’appuyer les actions de coopération régionale dans le cadre de ses projets.
Les collectivités d’outre-mer peuvent en effet contribuer au développement d’une offre de qualité dans les pays de leurs sous-régions respectives. Réciproquement, le renforcement des synergies régionales doit concourir à la mise en place des conditions favorables permettant de conforter leur sécurité sanitaire grâce à une surveillance concertée des risques épidémiques et de participer à un meilleur équilibre des flux migratoires. Enfin, ces actions peuvent contribuer à faire des collectivités d’outre-mer des pôles d’expertise et de recours régionaux.
Dans ce cadre, les activités principales de l’AFD consistent à :
- appuyer l’élaboration d’un cadre cohérent d’intervention pour la coopération régionale et des projets bilatéraux, qui permette d’inscrire les interventions de chacun dans une logique de complémentarité et de renforcement mutuel ;
- favoriser la participation des collectivités d’outre-mer aux actions de renforcement des systèmes de santé des Etats voisins par :
- la mobilisation de l’expertise médicale, paramédicale et managériale disponible, lors de la mise en œuvre des projets, mais aussi en vue d’en assurer le suivi ;
- la formation des professionnels de leurs sous régions respectives ;
- initier et appuyer des actions de coopération régionale, en lien avec les acteurs locaux, afin de renforcer les systèmes de surveillance et de contrôle des épidémies.